根管治疗

　　根管治疗术又称牙髓治疗，是一种治疗牙髓病和根尖周病的技术，通过消除髓腔特别是根管内的刺激源，包括感染或炎症的牙髓、感染的牙本质、细菌及其代谢产物等，并用充填材料严密封闭根管，达到治疗牙髓病、防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变愈合的目的。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

　　根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。根管预备和根管消毒能有效清除根管内的感染物，为根管充填制备良好的形状。根管充填的目的在于维持根管清理的效果，防止根管微渗漏的发生。根管治疗术适合于各类型的牙髓病变和根尖周病变，牙髓坏死、慢性牙髓炎(包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿)、牙髓牙周综合征和有系统性疾病不宜拔牙又需要治疗或暂时保留患牙者均为根管治疗术的适应症。

　　在实施根管治疗术时，有两种方法。二次或多次法：首先制洞开髓，冲洗髓腔，去除坏死、坏疽的牙髓，扩大根管，再次冲洗洁净根管，吸干后封入消毒药物约2～7日;复诊如无明显反应，即去除封料，充填根管;若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。一次法：制洞开髓，冲洗、扩大根管，随即充填根管，一次完成。

　　根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理，牙齿治疗后脆性较大良好行套冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。

　　根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。

2 适应病症 

　　非常好， 任何原因(包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓)引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。

　　第二， 任何原因(包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染)引起的根尖病变。

　　第三， 物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的

　　电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。

　　第四，不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。

　　根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

　　临床报告根管治疗的成功率在90%以上，是目前保存患牙良好的治疗方法。

　　一般来讲，对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗。

　　尤其对于残冠残根牙，修复科需要进行桩冠修复的，根管治疗术是罕见可以选择的治疗方法。

3 基本步骤 

　　根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。

　　在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。

4 标准培训 

　　根管治疗一直是牙体牙髓病学的重中之重，而治疗的方法和程序，则是仁者见仁，智者见智，但是总体而言，还是可以针对不同级别的医院总结出一套不同的标准化的程序来提高我们的效率还有治疗的成功率。以下我就和我同级别医院的标准化培训发帖一篇。(这个级别目前很普遍的)

　　我们医院的大致情况如下，牙体牙髓科正式开展根管治疗5年左右，手头可用设备和材料：高速慢速手机，裂钻，金刚砂车针，拔髓针，光滑髓针，densply 012d k挫(10#~40#)，vdw生产c挫，G钻，densply k扩(我基本不用)，densply H挫，edta凝胶(和vdw都有)，root zx根测仪，手用protaper器械，densply 侧方加压器(我多用20#~30#)，数字化牙片系统，氢氧化钙(武大生产)，玻璃离子(3M ESPE)，羧酸锌水门汀(垫底使用)。

5 相关流程 

　　1、 术前评估

　　评估应该包括两个方面，一个方面是对患牙和患者的评估，包括适应症选择，禁忌症有无，患者治疗的意愿，费用问题，还有患者的善良指数;第二个方面是结合患牙对术者自己的的操作可行度的评估。(关于术者自己的评估建议看看彭彬老师编著的《根管治疗图谱》，他把患牙难度分为三个级别，然后相应的级别的医生处理相应的患牙)。

　　2、 髓腔预备(根管冠上段预备)

　　开髓前必须去净腐质，然后换用另一根新的车针(裂钻或金刚砂车针均可，但金刚砂车针开髓震动感少，开髓稳)进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁，推荐endo-z或diamendo。　　这一步质控的标准是：a、去净腐质和原有充填物　　b、揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构　　c、髓壁与根管壁连续流畅　　d、没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底。

　　3、工作长度测定

　　这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。　

　   根管预备我们一般常用三种方法：

       标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的非常好步，冠上段预备我推荐下面两种方法：a、10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的很大而不超过工作长度即可)，15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 (没有protaper的采用)　　b、10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用s1，s2，sx来敞开根管上段(有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶)　　敞开根管上段后，我们可以着手使用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)测定根管长度，测定长度用以下三种方法结合：a，x片法 b,根测仪测量 c，手感法。　　建议首要以根测仪为准，但是对于以下三种情况根测仪常常不准确所以建议拍初挫片：　　a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙　　b、根尖暗影较大的患牙　　c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙。

　　4、 根管预备

　　根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫(10#~40#)，c挫(6#，8#，10#)，G钻，protaper手用。

　　两套不同器械不同的预备方法：a、不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法或者改良的逐步后退法(关于改良逐步后退法如果大家感兴趣我会跟帖讲述)，预备的手法使用平衡力法。b、protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推荐的程序。强调一点：根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要(化学预备时冲洗要求冲洗针头到达距工作长度4mm处，采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住)。

　　预备标准化的质控标准：a、根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿。b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感。c、侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处。d、根管锥度连续，上段敞开。e、预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等失误(关于这几个概念有含糊的建议搞清楚，搞准确，才能避免)。

　　5、 根管消毒

　　良好，彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要专家目前持不同意见，我们的国情是，建议活髓牙或感染*于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类：a，氢氧化钙(包括各种成品和调制的)b，碘仿c，抗生素类d，洗必泰类。四类可以单独使用，也可联合cp，fc建议有条件的医院淘汰(虽然是教科书上记载的，但是时代证明并发症和隐患很多，远期疗效也差)

　　6、 根管充填

　　充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。　　充填的方法，冷牙胶侧方加压法仍是主流，热牙胶是未来趋势。充填方法不再赘述。(强烈建议有条件的医院试尖，有文献报导试尖可以提高30%的恰填率)质控标准：a、充填物距根尖小于等于2mm。b、充填致密，连续，锥度合适。c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm，小号充填器冷加压10秒。d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。

　　7、 冠修复

　　对于根管治疗的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要。不建议使用zoe暂封(课本虽然讲到，zoe暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内3个月才需要重新治疗，但是这种观点已经过时，现在的观点是24h)，推荐使用复合树脂或者玻璃离子。即使需要做桩核的残冠残根也可采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空即可。

　　细节：建议试尖完毕冲洗干燥根管后(这一步的时候可让护士配合吸唾不让病人吐冲洗液)在全程隔湿的条件下根充，然后烫牙胶尖，压实，直接行垫底充填完毕后再让患者拍摄根充片。在这全过程不让唾液污染髓腔和根管。(我想这是没有橡皮障的我们很大程度上做到防止再感染了)因为已经试尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我宁愿费点事去除充填物，也不愿意让唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。

6 注意事项 

　　根管治疗后应该注意以下八个事项：

　　1.当感染存在时，可以使用抗生素。按时服用止痛消炎药。

　　2. 治疗过程中经常出现不适，这是因为治疗对牙根周围的牙槽骨的刺激所引起的。这种反应可以是轻微的不适，有时也可以是剧烈的疼痛，常常在就诊后的2到3天达到高峰，以后逐渐减轻。注意应避免在就诊期间用该牙咀嚼。一周内禁食硬食，尽量使用对侧牙进食。

　　3.当反应强烈时，应尽量保持头部抬高，如在卧床时多加枕头。尽量避免剧烈运动。

　　4. 如就诊后出现牙龈的肿胀，应使用温盐水漱口。

　　5.如就诊后出现面部肿胀，可以每半小时用冰袋冷敷5分钟。

　　6.就诊过程中可能需要服用抗生素，其使用应遵从医嘱，但如果出现皮疹、胃肠道反应等，应停止服药并与医生联系。

　　7.止痛药也常常在治疗中应用，但可能带来嗜睡的反应。

　　8. 根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理。

7 再次治疗 

　　根管治疗有少数病例治疗不成功，确为常规根管治疗无法治疗或治疗失败的病例，部分病例可以采用根尖手术的方法继续治疗，也有部分病例采取拔除的方法进行治疗。

　　根管治疗中和治疗后，牙齿容易劈裂，而导致拔牙。如牙体缺损大，治疗后请遵医嘱及时行冠修复。