广西医科大学第四附属医院烧伤整形外科

概述 　　在眼睛的解剖学上有一个组织叫眼眶隔膜，它是一层很薄的组织，连结在睑板和眼睛眶缘之间，作用是将眼皮和眼眶分开，上眼皮的眼眶内有三个隔，中、内两隔里充填着脂肪，外侧的隔内是眼腺。由于衰老，眶隔松弛，眶内脂肪突出或泪腺下垂，上眼皮显得臃肿、肥厚、严重者在外眼区呈现膨大檐状的下垂，使眼睛外形如三角眼，眼裂变小。无论是先天性的“水泡眼”，还是后天性的眶隔松弛，都可以通过手术方法矫正，并可以与双眼皮手术同时进行，即将突出于眶隔的脂肪球切除，重新复位固定下垂的泪腺，这样眼睛的外形可以获得理想的改善，重新焕发出青春的光采。 术前注意 　　1、术前仔细检查受术者的眼睛情况，眼部有急性或慢性炎症，如结膜炎、角膜炎、麦粒肿等暂不应手术，要待炎症控制后才行手术。 　　2、要根据眼皮薄厚情况及有无内眦赘皮决定采用何种方法进行手术。 　　3、术前3天开始滴抗生素眼药水，每日4次。 术后注意 　　1、一般在3天后可暴露，每天点抗生素眼药水，创口处点眼膏。如发现不妥之处，可在5天内修改。 　　2、术后包扎双眼者应加强生活护理及观察，如有不适应该寻找原因，不应该随意松动敷料。 　　3、避免组织缝合面继续渗血。可以采取用弹力绷带加压包扎、不宜过度低头、不能用力睁眼或闭眼等。 　　4、眼睑组织受到手术创伤后，细胞间会出现反应性水肿。这属正常现象，不必担心，采取加压包扎和冷敷有助于上述现象减轻，但肿胀严重并不断发展则要及时找医生复查。 去脂注意 　　1. 标签：手术 　　2. 技术原理 　　上睑去脂术是指将上眼睑中内侧脱垂、膨出的脂肪利用外科手术的方法取出，并切除多余皮肤，重新复位固定下垂的泪腺，使松弛的眶膈，臃肿、肥厚的上睑恢复紧致年轻的状态。 　　3. 适应人群和禁忌人群 　　1) 适应人群：适应于眶脂肪膨出、肥厚的上眼睑。 　　2) 禁忌人群 　　① 严重的眼睑闭合不全者; 　　② 急性结膜炎、青光眼发作者; 　　③ 溢脓明显的慢性泪囊炎者。 　　④ 有重要器质性病变者。 　　⑤ 瘢痕体质者。 　　⑥ 有出血倾向者。 　　⑦ 局部皮肤有病症者。 　　⑧ 精神病患者。 　　4. 技术方法 　　① 局部麻醉。 　　② 标记：患者取头高位，确认并标记上睑褶皱。内侧逐渐接近睑缘但不超过内眦，年轻患者外侧不超过眶外缘的垂线，年老的患者可以延伸到鱼尾纹。 　　③ 切开睑缘下2-3mm皮肤，分离眼轮匝肌、眶膈，暴露眶膈脂肪。 　　④ 根据需要去除部分眶膈脂肪，止血。 　　⑤ 缝合：由外向内间断缝合皮肤。 　　⑥ 加压包扎。 　　5. 风险和并发症 　　① 皮下淤血、肿胀、局部血肿，可遵医嘱于术后加压包扎12小时以预防血肿。 　　② 矫正过度或不足：老年人眶膈脂肪的膨出是衰老所致，不可完全去除，所以治疗前应选择有资质的医疗机构和资格认证的医生。 　　③ 感染：一旦发生感染，应立即联系医生。 　　6. 疗程和恢复时间 　　术后需包扎48小时， 3天后可暴露切口，遵医嘱点抗生素眼药水，矫正不满意者可在5天内修复。术后5-7天拆线。 　　7. 注意事项 　　1) 术前注意事项 　　① 保持面部清洁，避免感染; 　　② 术前一周内，包括维生素E在内的所有维生素及阿司匹林一律停止使用; 　　③ 术前两天，不可过多的服用酒精类饮品; 　　④ 术前如有其他病史或正在服用药品等相关情况，请详细告知医师。 　　2) 术后注意事项 　　① 手术后请遵医嘱，按时吃药，这样可以减轻术后的不适; 　　② 手术后一合周内避免手术部位沾水; 　　③ 忌食辛辣刺激食物。 　　④ 术后包扎双眼者应加强生活护理及观察，如有不适应该寻找原因，不应该随意松动敷料。 　　⑤ 避免组织缝合面继续渗血。可以采取用弹力绷带加压包扎、不宜过度低头、不能用力睁眼或闭眼等。 　　⑥ 眼睑组织受到手术创伤后，细胞间会出现反应性水肿。这属正常现象，不必担心，采取加压包扎和冷敷有助于上述现象减轻，但肿胀严重并不断发展则要及时找医生复查。

适应证 　　一般只用于前牙的修复，主要是解决美观问题。釉质发育不良、四环素牙、氟斑牙、畸形牙、牙间隙过大、邻面龋坏和切端缺损等。 优点和缺点 　　1.瓷贴面的主要优点 　　(1)瓷贴面技术磨牙量相对烤瓷牙减少，一般减少50%左右。 　　(2)相对于烤瓷牙，增加牙髓保留可能性。 　　(3)瓷贴面美观程度高，可以达到良好的美容效果。 　　2.瓷贴面的缺点 　　制作复杂，脆性较大，需要磨切牙体组织，对牙龈有一定刺激。

项目介绍 　　手术除皱术主要指面部除皱术，在国外多被称为“面部提紧术”，是将面颈部皮肤及其深面的组织、结构分离后，向后主要是向上方提紧固定，借以展平或消除表面的皱纹皱襞，使某些部位的老化性松垂得以改变。 美学标准 　　面部除皱美学标准 光泽度好，纹理细賦，滋润光洚，皮下脂防适中，具有弹性，表面光滑，无污浊、斑点、赘生物等瑕疵，肤色白皙、微红或稍黄。 　　1、肤色，中国人以黄白透红的皮肤为美，青年女性则以白嫩、红润的肤色为美。 　　2、光泽，皮肤光泽发亮、容光焕发，这是生命活力的象征，能给人以美感。 　　3、质地，柔韧而富有弹性。 　　4、细腻，皮肤表面不粗糙，无皱缩，触摸细腻。 　　5、滋润，皮肤表面形成适度的皮脂 膜，既不干燥，有不油腻。 　　6、活力，肌肉丰满，富有活力，面部皮肤表情丰富。 价格费用 　　参考价格：5000-10000 时间周期 　　手术时长：1-2小时 　　消肿时长：无 　　恢复时长：30天 　　效果维持时间：长久保持 材料设备 　　手术刀 　　常用手术设备 　　精细剪刀.手术刀 项目常识 　　手术除皱术主要指面部除皱术，在国外多被称为“面部提紧术”，是将面颈部皮肤及其深面的组织、结构分离后，向后主要是向上方提紧固定，借以展平或消除表面的皱纹皱襞，使某些部位的老化性松垂得以改变。接受除皱术后，可使面颈部变得年轻。 手术效果 　　手术除皱是将面颈部皮肤及其深面的组织、结构分离后，向后主要是向上方提紧固定，借以展平或消除表面的皱纹皱襞，使某些部位的老化性松垂得以改变。 优缺点 　　优点： 　　1、手术安全、出血不多。 　　2、效果维持时间久。 　　缺点： 　　1、恢复时间较长。 　　2、不需多次治疗。 适宜人群 　　面部有皱纹且有需求去除的人群。 风险提示 　　1、皮肤坏死：大面积全层皮肤坏死少见，但小面积表浅皮肤坏死时有发生。可能需初期和二期两次治疗。 　　2、神经损伤：分为感觉神经损伤和运动神经损伤。感觉神经损伤会导致头皮和面部皮肤木胀、感觉迟钝等，这种感觉异常多可在术后3个月左右消失。运动神经损伤发生率低，可以代偿恢复，也可能是长久损伤，导致相应部位面瘫，是严重的并发症。 　　3、秃发：可能是暂时性的，也可能是长久的。长久秃发可以通过毛发移植术治疗。 　　4、色素沉着：发生在血肿瘀斑部位，一般术后3-6个月可自行消退。 注意事项 　　术前准备 　　1、心理准备。首先应正确对待，认识到皱纹的出现是一种自然生理过程，每个人都会发生，除皱术只能改善皱纹，使自己显得年轻，但改变不了皮肤自然衰老的进程，不是一劳永逸的。 　　2、选择医生并与之沟通。如果决定治疗，必须选择有丰富经验受过正规医院的医生。 　　3、对自己健康状况的判定。决定治疗前应对自己的健康状况有一个大致的判定。如有无高血压、心脏病、糖尿病，肝、肾功能是否正常，肺部是否正常，有无传染性疾病，有无血液病，过敏史，是否为瘢痕增生体质，如果患有以上疾病，应首先治疗疾病，并与医生讲明。治疗前应调整好自己的心态及精神状况。注意面部及头皮的清洁卫生，防止毛囊炎等皮肤感染及皮肤病的发生。 　　术后护理 　　1、饮食、 　　体位：术后受术者应卧床休息，全麻清醒后改半卧位。为了使受术者术后安静休息，晚间可用镇痛剂。进流食3天后改为半流食至切口全部拆线为止。 　　2、伤口包扎：术后根据手术范围用消毒纱布、棉垫和弹性绷带对额部、面颊部、颞部和颈部做加压包扎。 　　3、拆线：术后8～9天可将所有缝线拆除。手术后10天内，严禁说笑和做大的表情动作。 　　4、预防抗感染：可应用抗菌素预防感染5天。由于受术者的眶周的骨膜下均有剥离，故术后上、下睑肿胀比较严重，尤其在术后24～48小时，个别受术者由于眼睑肿胀会导致眼裂完全闭合，对此受术者，可用抗菌素眼药水滴眼。肿胀一般在面部除皱术后第3天开始消退，第5天基本消退，不需特殊处理。 　　5、注意伤口清洁、换药：术后第3天要更换敷料，用酒精清洁伤口。对有耳前切口者，可将缝合线大部分拆除，改用少量敷料包扎。术后第5天头皮内切口间断拆线;如有耳后切口的也可间断拆线。切口可暴露，也可用少量敷料包扎。术后第7天于头皮内再次间断拆除缝线，这样有助于得到良好的除皱效果。 副作用及处理 　　1、产生疤痕。 　　2、感染。

1 耳朵畸形原因  　　关于小耳的发生原因一般认为怀孕早期的异常事件如病毒感染、服药、精神刺激等、或是经历过辐射、环境污染等会引起小耳畸形。但目前的研究表明没有一种因素能起主导作用，如环境污染，我们收治过许多青藏牧民小孩就不可能是环境污染引起。 当前的研究似乎表明：小耳畸形是散发、随机事件，父母必须理解此畸形并非母亲孕前、孕中某些原因引起。亲属中复发率仅为5%，也就是说基本上不会遗传。在我们的病例中也有10例同卯双胞胎，遗传基因应该完全相同，一个为小耳另一个却正常，充分表明小耳不是遗传引起。 2 手术方法  　　全耳朵的再造手术有分期的手术法和一次手术法两种。 传统分期的手术法为经典的手术方法 ，一般包括三个步骤。非常好步手术是埋入耳廓支架。先是用透明胶片按对侧正常耳廓大小取样，继之在患者身体的右肋部第7～9肋软骨联合部切取一块肋软骨，医生按取样的形状精心雕刻成耳廓支架，然后将支架经耳部植入预先设计的皮瓣内。3个月后再做第二步耳廓成形手术。此期是将包着软骨支架的耳朵皮瓣向前掀起，在后方植上一块中厚皮片或全厚皮片，使再造的耳朵竖起，角 大约为60°左右，与健侧接近。术后在耳后填以支撑物固定，皮片成活后继续支撑3～4个月。再经过两个月时间就可施行第三步的耳屏和耳甲腔成形手术。方法是 自耳廓前缘原疤痕处切开，做一个蒂在前方的舌形皮瓣，将其折叠缝合形成耳屏，舌瓣掀起后的创面用中厚皮片植皮，做成耳甲腔。同时再做一些必要的修整，这样再造出来的耳朵手术就成功了 。 　　在上世纪八十年代根据当时的国情曾应用，此法的优点是省时省钱，仅需二周时间即可完成。缺点是乳突区皮肤因不够用而向后上方延伸而带有部分毛发，这样再造的耳朵较厚且耳轮缘有毛发。以后随人民生活水平提高现已很少应用。 　　目前较常用且效果较好的方法，手术得分二次进行。一是先用皮肤扩张器埋在耳区皮肤下使皮肤扩张，1-2个月后再放入支架完成耳再造，这样耳再造的过程长但效果好，每次手术的时间短，痛苦小。这种方法能有效地解决再造耳廓时耳后乳突区皮肤量不足的问题，而且经扩张后的肤变得很薄，可使再造的耳朵轮廓明显清楚，形态相对比较逼真。不过，缺点是其手术还得分两期进行。 　　有两种，一是自己的肋软骨，好处是无排斥反应，安全性高，这样再造的耳朵是真的，有血液循环，有感觉，还会随年龄生长。肋软骨不是肋骨，仅是肋骨前端的一点脆骨，切取后还会再生长出来，对身体发育毫无影响。二是进口的多孔聚乙烯支架，好处是不需要取软骨，痛苦小，但这些毕竟是异体，不会生长且质地较硬，极少人易排斥。 　　耳廓再造是一个困难、复杂的手术，要慎重，年老体弱才者宜佩带假耳，不宜施再造术。 　　术后常规应用抗生素3-5天，第12天拆除再造耳及耳后区缝线，拆线后仍需包扎数天。包扎时注意在耳后沟处用纱布填塞，术后三周可去除全部敷料，小心拔除耳轮缘处头发，半年内避免过度压迫再造耳。术后短期内不应受到外力的冲击。 3 手术时机  　　何时进行耳再造手术要从心理和生理两个方面考虑。首先，孩子的缺陷是父母和孩子共同的心理负担，尤其当孩子上学后，会引起同伴们的嘲笑，从而影响患儿正常的身心发育，因此从心理方面讲，手术应尽早进行。生理上，3岁儿童的耳廓已达成人的85%，8～9岁时已接近成人大小。 　　另外，从肋软骨发育的角度考虑，5岁左右儿童的肋软骨已能满足耳支架雕刻的需要。因此，综合各方面因素考虑，对于单侧小耳畸形病人，手术应在学龄前(6～7岁)进行。对于双侧小耳畸形病人，手术时机可适当推迟。 4 手术过程　  　　皮肤扩张法联合自体肋软骨移植法耳郭再造术，可以获得良好的效果。该术式的具体方法是： 　　非常好期：沿耳后乳突区植入皮肤扩张器。[1] 　　第二期：取出皮肤扩张器，形成扩张皮瓣和皮下组织筋膜瓣，将由肋软骨雕刻而成的耳支架植入两瓣之间，下方与残耳垂相接。由此形成形态与正常耳廓基本相同的再造耳。 5 耳支架材料的选择  　　目前采用的材料有多种，如自体肋软骨、异体肋软骨、硅橡胶、羟基磷灰石及多孔高密度聚乙烯等。异源性支架并发症多，尤其容易发生支架外露，常导致手术失败。同种异体软骨易被吸收。使用自体肋软骨支架，因为是自体软骨效果好，并发症少，对创伤和感染有一定的耐受和抵抗能力，仍是目前较理想的支架。 6 术前准备  　　1、术前3天开始用棉签、中性肥皂清洗患侧残耳及周围皮肤，并彻底清洗头发。 　　2、术前l天备皮，男性剃光头，女性将耳发际上5cm的头发剃净，余发向健侧梳理成辫。取肋骨者胸部备皮，备皮时注意观察局部皮肤有无毛囊炎、痤疮、疖肿等，如有异常及时报告医生，并给予处理。 　　3、睡姿适应性训练术后要求患儿长期健侧卧位，为了避免患儿术后不正确卧位，使重建耳受压，引起皮瓣血运障碍及支架外露。要求患儿术前适应健侧卧位或俯卧位。 　　4、用透明胶片描下健侧耳郭的形状及大小，将其翻转后即成再造耳的模型。参考健侧外毗至耳轮脚的距离，结合耳垂位置，利用目测确定再造耳的位置。 7术后护理 　　1、体位全麻清醒后取健侧半卧位，以利引流，保持呼吸道通畅。注意观察患儿是否有呼吸困难、发绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症状。密切观察呼吸情况，注意有无气胸的发生。用盐袋压迫胸部肋骨供区24h，压迫要确切，以免发生血肿。[2] 　　2、负压引流的护理术后耳支架低位处放置引流，以≤5kPa的低负压持续吸引7～10天，必须保持负压引流通畅，术后妥善固定引流管，防止扭曲、受压及脱出。每日更换负压引流袋，记录引流物的量及性状，一般术后l～2天引出物呈鲜红色。量约5～10ml，3天后色泽逐渐变浅，量渐减少，7～10天拔管。同时观察伤口有无出血，少量渗血只需在敷料表面加压包扎。严重活动性出血需重新结扎止血。 　　3、预防感染术后观察体温波动情况及伤口敷料有无异味及渗出物.保持伤口敷料清洁干燥。不可轻易打开敷料，以免影响再造耳的塑形。遵医嘱给予静滴广谱抗生素5～7天。 　　4、疼痛的护理术后出现术区和供区疼痛，尤其胸部疼痛比较明显。教会患儿全身放松的方法。咳嗽时协助按压伤口处，确认伤口包扎松紧是否合适，必要时给予止痛剂。 　　5、饮食护理术后为减少面部肌肉过度运动而牵扯手术部位，应尽量减少大声说话，给予高蛋白、易消化的半流质饮食，加强口腔护理。 8 常见并发症及预防  　　1、血肿 　　由于潜行分离皮下层时，损伤血管或其分支未及时发现并予以处理，或腔内血性渗出未能得到引流而致。如出血不及时排除，易引起感染，导致软骨支架排出。预防方法是术中积极止血，术后放置橡皮条或负压引流，在耳郭上打油纱钉时注意不留死腔。如发生血肿，应及时处理，以免造成感染、支架排出。 　　2、支架外露 　　由于皮肤张力过大，导致皮瓣血运障碍部分坏死，软骨外露。处理方法是，如软骨外露面积小可以换药，待其自愈;如软骨外露面积较大，估计肉芽生长难以覆盖，可部分挖除外露软骨;如皮肤坏死范围很大，可用带蒂筋膜瓣覆盖加中厚皮修复，或用带蒂皮瓣转移覆盖，邻近皮瓣转移困难时，亦可取上臂内侧皮管即刻转移覆盖刨面。 　　3、气胸 　　耳支架成形需要取大量的肋软骨，在切取肋软骨操作中，偶有气胸发生。多因肋软骨表面骨膜分离不彻底，软骨取下时，将软骨连同胸膜壁层被撕破。处理方法是找到胸膜破损处，放人8号导尿管，用针筒吸出胸膜腔内气体，至抽不出为止。当病人呼吸情况仍不能改善，应确定是否有交通性气胸，此时需做胸腔闭式引流。 　　4、再造耳色素沉着 　　中厚皮片移植后色素沉着，皮瓣血运不佳，二期愈合可有色素沉着。预防方法是游离植皮时选用较厚的中厚皮片或全厚皮片;尽量选择邻近的区域作为供区;确保皮瓣一期愈合;术后避免强阳光直接照射;避免局部使用类固醇激素。